Tipos de planes médicos y redes

En lo que respecta a los seguros de salud, adicional a  Las categorías de los planes en el mercado de seguros de salud en Estados Unidos, estos también se clasifican de acuerdo a los tipos de planes médicos y las redes.

Hay diferentes tipos de planes médicos del mercado diseñados para adaptarse a diferentes necesidades.

Algunos tipos de planes limitan o recomiendan obtener su cuidado de la red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de servicios médicos del plan. También hay otras diferencias entre los tipos de planes. Otros pagan una mayor parte de los costos para los proveedores fuera de la red del plan. 

Tipos de planes del Mercado

Organización para el mantenimiento de la Salud (HMO en inglés)

Un tipo de plan que por lo general limita la cobertura a la atención que brindan aquellos médicos que trabajan para las HMO o tienen contrato con ellas. Por lo general, no cubren la atención fuera de la red excepto en casos de emergencia. Una HMO puede solicitar que usted viva o trabaje en su área de servicio a fin de ser elegible para recibir cobertura. Las HMO a menudo proveen atención integrada y están orientadas hacia la prevención y el bienestar.

Elementos a considerar:

• Premium: tu cuota mensual/anual.

• Deductible

• Copagos y coseguros

• En las HMO, si vas a un médico fuera de su red, usted paga la factura completa.

• La cobertura sanitaria se limita exclusivamente a los médicos dentro de la red de la organización.

• Son los seguros menos flexibles al momento de elegir la red médica.

• El acceso a los especialistas es solo a través del médico de cabecera.

• Suelen centrarse en atención primaria y hacer énfasis en prevención y servicios de bienestar.

• El médico de cabecera es el que gestione tu acceso a médicos especialistas, es decir, no podrás ir a un especialista sin haber sido derivado previamente.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO en inglés): 

Un tipo de plan en el cual paga menos si usa los servicios de proveedores que pertenecen a la red del plan. Puede usar los servicios de médicos, hospitales y proveedores que no pertenecen a la red sin un referido si paga un costo adicional.

Elementos a considerar:

• Premium: tu cuota mensual/anual.

• Deductible

• Copago o coseguro

• Otros: parte de la factura de los médicos de fuera de la red.

• El asegurado tiene una mayor libertad para elegir a su médico.

• Son planes asociados a una red más amplia de proveedores de asistencia médica.

• Puede acceder de forma directa a un especialista sin tener que pasar por el médico de cabecera.

• Aunque el deducible, copagos y coseguros de cualquier servicio médico fuera de tu red seguirá siendo más caro que dentro de la red, su seguro dividirá contigo parte de la factura.

• Las visitas fuera de tu red también exigirán más papeleo para ser parcialmente reembolsadas. Siendo usted el que paga al médico y luego te entiendes con tu aseguradora para que te transfiera una parte. 

Plan de organizaciones de proveedores exclusivos (EPO en inglés): 

Un plan de atención administrada en donde los servicios están cubiertos sólo si usted consulta a médicos, especialistas u hospitales dentro de la red del plan (excepto en una emergencia).

Elementos a considerar:

• Premium: tu cuota, normalmente más barata que otros planes dentro de la misma aseguradora.

• Deductible

• Copago o coseguro

• Visitas a un médico fuera de su red, implica pagar la factura entera.

• Tiene cuotas mas bajas, pero no brindan cobertura fuera de la red (todas las facturas externas las paga usted)

• Sus premium son más baratas. Pero solo podrás obtener asistencia médica en hospitales, médicos y especialistas dentro de la red específica asociada. No tendrán cobertura fuera de la red en ningún caso, excepto emergencias. Así no tienes ningún papeleo que hacer.

• Acceso directo al médico especialista, sin necesidad de ser derivado.

Plan de punto de servicio (POS en inglés): 
Un tipo de plan en el cual usted paga menos si usa médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud que pertenecen a la red del plan. Los planes POS le exigen que consiga un referido de su médico de cuidado primario para poder ir a un especialista.

Elementos a considerar:

• Premium: cuota mensual/anual.

• Deductible: La atención primaria y de carácter preventivo no implica costos extras, sin importar que no hayas rebasado el deducible. No obstante, para tratamientos más allá de lo preventivo, tendrá que asumir los costos hasta que cubra el deducible.

• Copago o coseguro: Solo tendrá uno de ellos, o copago o seguro. Nunca los dos. Y sus costos serán mayores si acudes a un médico fuera de tu red.

• Son un híbrido entre los HMO y los PPO.

• El acceso al especialista es sólo a través de derivación del médico de cabecera.

• Puedes ir a médicos dentro o fuera de tu red. No obstante, fuera de la red tendrás que pagar más y hacer algo de papeleo para que reembolsen parte del pago.

Luego de todo lo expresado, es evidente que contratar un seguro médico que se adapte a sus necesidades debe ser una decisión tomada con toda la información posible. Con todo gusto puedo asistirle en sus inquietudes en el tema, puede contactarme por medio de asesoria@massieltorres.com o al 863 446 3632.

Gracias por estar aquí.

 

Massiel Torres